Il legamento crociato posteriore rappresenta un importante struttura del ginocchio la cui azione fondamentale è il controllo della stabilità articolare, agendo in sinergia con il crociato anteriore. I due legamenti, infatti, costituiscono il cosiddetto “pivot centrale del ginocchio” responsabile del controllo di tutti i movimenti di rotazione e sagittali dello stesso. Il legamento crociato posteriore è la struttura più robusta del ginocchio, con un diametro quasi doppio rispetto al suo omologo anteriore. Il legamento agisce principalmente controllando la traslazione posteriore della tibia, ossia impedendo che questo osso si sposti eccessivamente verso la regione posteriore dell’articolazione e limitando secondariamente la rotazione esterna articolare. Il legamento si lesiona generalmente in seguito a traumi violenti (cosiddetti ad alta energia), frequenti durante incidenti stradali o in seguito a traumi meno violenti (a bassa energia), possibili anche durante la pratica sportiva. La lesione risultante si può classificare come isolata quando il solo legamento posteriore risulta essere leso o combinata quando si rompano anche altre strutture capsulari e/o legamentose periferiche. Il termine lesione è sinonimo di rottura!
SINTOMI
La rottura isolata del legamento posteriore non causa fenomeni di instabilità articolare, cioè la sensazione che il ginocchio scatti o scivoli, che sono sintomi tipici del legamento crociato anteriore, ma solo un dolore di diversa intensità e un’alterazione della normale motilità articolare, che si tradurrà nel tempo in un aumentano rischio di alterazioni degenerative (artrosi) a carico della cartilagine articolare e dei menischi. Due sono le sensazioni tipiche di chi ha riportato una rottura del LCP: la difficoltà o il fastidio a stare in piedi per molto tempo, o la sensazione che il ginocchio “vada indietro”. Le lesioni combinate, cioè associate a lesioni di altri legamenti, che sono di norma le strutture della capsula posteriore, sia mediale sia laterale, causano una marcata instabilità articolare che può essere presente anche nella semplice deambulazione.
DIAGNOSI
Il legamento crociato posteriore si lesiona generalmente in seguito a traumi violenti (ad alta energia), frequenti durante incidenti stradali, oppure in seguito a traumi meno violenti (a bassa energia) possibili anche durante la pratica sportiva. Il trauma deve agire con una forza diretta dall’avanti all’indietro. La lesione che ne risulta può essere:
-isolata, quando il solo LCP risulta essere leso
-combinata, quando si rompono anche altre strutture del ginocchio
Una rottura totale del LCP non ha alcuna possibilità di guarigione quindi il ginocchio, perdendo la sua stabilità potrà essere più predisposto a subire traumi distorsivi che risulteranno tanto più probabili a frequenti quanto più si pratica un’attività sportiva.
In quest’ultimo caso, si potrebbe rendere necessaria la riparazione o plastica della struttura a seconda del grado di lesione riportata. Un rumore tipo “crack”, la presenza di dolore, l’instabilità e il gonfiore immediato sono i segni tipici di una lesione acuta del LCP. Il dolore e il gonfiore possono essere variabili: modesti in alcuni casi, molto marcati in altri, in funzione anche di quante altre strutture si siano rotte al momento del trauma. Nei casi più gravi, qualora la capsula articolare fosse rotta, il versamento può essere assente perché il sangue riesce a fuoriuscire dall’articolazione. I segni di un processo infiammatorio possono essere tanto intensi da richiedere una immobilizzazione provvisoria o la somministrazione di adeguata terapia medica.
Nelle lesioni croniche, la rottura del LCP produce un aumento della motilità articolare, che il paziente descrive come una sensazione di instabilità e un dolore più o meno intenso riferito nella parte anteriore del ginocchio. Sebbene non invalidanti come le lesioni del LCA, le rotture del LCP contribuiscono ad un’alterazione della cinematica articolare, che si traduce nel tempo in aumentato rischio di alterazioni degenerative a carico della cartilagine articolare e dei menischi.
La diagnosi di rottura del legamento crociato posteriore richiede una discreta esperienza clinica, specie nelle lesioni acute. Il classico segno del cassetto posteriore, cioè uno spostamento all’indietro del ginocchio anche per semplice effetto della gravità, è solo uno dei tanti segni di lesione. La diagnosi di rottura del legamento crociato posteriore si può ottenere attraverso il classico approccio clinico, ma in questa patologia le indagini strumentali sono estremamente importanti per un corretto approccio diagnostico e terapeutico. Specie immediatamente o nei giorni successivi il trauma la diagnosi clinica è difficile ma non è raro che una diagnosi effettuato solo clinicamente possa risultare difficile od erronea anche nelle rotture croniche.
RMN o risonanza magnetica nucleare che evidenzia la morfologia (aspetto e forma) del legamento fornendo al clinico importanti informazioni soprattutto nelle lesioni acute, quando il ginocchio è spesso difficilmente valutabile. La RMN risulta di scarso ausilio nelle lesioni croniche, in quanto seppur modificato nella sua forma, il LCP risulta sempre evidenziabile per la presenza di un tessuto di cicatrice a differenza del legamento crociato anteriore che, a causa di una diversa vascolarizzazione, può risultare addirittura assente alla RMN. Per tale motivo, nelle lesioni croniche, maggior importanza assume ai fini di una corretta diagnosi la visita dell’ortopedico.
Radiografie sotto stress consentono di misurare la lassità indotta dalla lesione del legamento crociato posteriore. Tale misura ha notevole importanza per il chirurgo in quanto la quantificazione dello spostamento posteriore della tibia consente di differenziare lesioni parziali del legamento da quelle complete od associate ad altre rotture di legamenti. Le radiografie sotto stress possono essere eseguite in diverso modo o applicando una forza esterna sulla tibia che viene spinta all’indietro.
TRATTAMENTO
L’intervento non è sempre necessario e un buon recupero funzionale può essere sufficiente a ripristinare la normale funzionalità del ginocchio. L’intervento non è necessario nelle seguenti evenienze:
-rottura parziale
-rottura isolata con spostamento posteriore inferiore a 7-8 mm alle radiografie sotto stress
In tali casi è possibile compensare la rottura del LCP con un trattamento non-chirurgico caratterizzato da un’intensa rieducazione muscolare del quadricipite e modificando le proprie richieste funzionali o l’attività sportiva. In tutte le altre evenienze, con spostamento posteriore superiore a 8mm o nelle rotture isolate ma con sintomi, (ripetuti episodi di instabilità durante l’attività sportiva o anche nella vita giornaliera, dolore costante anche se non intenso durante l’attività sportiva o lavorativa) è opportuno sottoporsi ad intervento chirurgico.
RECUPERO
I possibili problemi dopo un intervento chirurgico sono:
-Dolore anteriore di ginocchio: si indica la presenza di sintomatologia dolorosa, talora presente anche per uno o due anni, localizzata in corrispondenza della rotula, della porzione superiore della tibia o del tendine rotuleo, che si manifesta tipicamente sotto sforzo. Tale dolore può essere causato dal prelievo del tendine ma è soprattutto causato da una non corretta rieducazione post-operatoria o da una persistente ipotrofia del quadricipite.
-Deficit del quadricipite: l’esperienza ha evidenziato che un deficit della forza muscolare è costante in tutte le ricostruzioni legamentose del ginocchio. Un deficit del 20-30% valutabile ai test isocinetici, consente di svolgere un’intensa attività sportiva, anche a livello professionistico. Un deficit superiore deve essere compensato da intensa ginnastica post-operatoria.
-Dolore intrarticolare: le lesioni meniscali o cartilaginee sono spesso riscontrate associate alle rotture legamentose, specie se trattare a distanza di tempo dall’evento traumatico un dolore localizzato in corrispondenza dell’interlinea articolare, specialmente durante un’attività che comporti ripetuti impatti, è segno di sofferenza di tali strutture. In tali casi, un trattamento medico o riabilitativo prolungato può risolvere la sintomatologia dolorosa.
-Complicazioni: l’infezione articolare, la lassità residua o re-rottura del trapianto, la rigidità articolare, sono complicazioni ampiamente descritte in letteratura con incidenza variabile. L’infezione articolare ha un’incidenza dell’ordine del 1-2%, ed è trattabile con terapia antibiotica per due-tre mesi. Talora è necessaria un’artroscopia all’insorgere dell’infezione per rimuovere il materiale infetto dall’articolazione. Nelle prime fasi del protocollo riabilitativo può esser presente una limitazione della flessione del ginocchio che regredisce dopo alcuni mesi. Una limitazione della massima flessione può invece residuare spesso ma tale da non impedire le normali attività lavorative che richiedano un accosciamento prolungato.
RIEPILOGO DEI TEMPI POST OPERATORI
-3 giorno: dimissione dalla clinica
-Tra 2 e 14 giorno: inizio deambulazione con bastoni canadesi
-6 giorno: inizio ginnastica passiva
-14 giorno: rimozione dei punti di sutura cutanea
-15 giorno: inizio fisioterapia
-21 giorno: sospensione della ginnastica passiva
-30-45 giorno: deambulazione libera. Autorizzato il nuoto. Autorizzata la guida di automobile.
-30-60 giorno: ripresa dell’attività lavorativa.
-Rieducazione funzionale dopo il 90 giorno: intensificazione degli esercizi in palestra e ripresa di una modesta attività fisica.
-Dopo il 5-6 mese: ripresa dell’attività sportiva