Legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore del ginocchio svolge una funzione di stabilizzazione anteriore dell’articolazione mantenendo sempre a contatto le superfici articolari di due estremità ossee fra di loro: la superiore è rappresentata dal femore e l’inferiore dalla tibia. Ha un ruolo fondamentale sul controllo del movimento di rotazione e di flesso-estensione del ginocchio.

SINTOMI

Il ginocchio è un’articolazione esposta a distorsioni e lussazioni per la sua particolare anatomia. Negli ultimi anni sono aumentate in modo particolare le lesioni al legamento crociato anteriore o LCA, spesso associate a traumi avvenuti durante lo svolgimento di attività sportive.

Un tipico meccanismo di lesione del LCA è un movimento improvviso e combinato di latero-flessione e rotazione esterna come ad esempio durante un repentino cambio di direzione o una brusca decelerazione.

Un rumore tipo “crack”, la presenza di dolore, l’instabilità ed il gonfiore immediato, sono i segni tipici di una lesione acuta del LCA. Il dolore ed il gonfiore possono essere variabili: modesti in alcuni casi, molto marcati in altri. I segni di un processo infiammatorio possono essere tanto intensi da richiedere una immobilizzazione provvisoria e la somministrazione di adeguata terapia medica.

Oltre alla perdita della stabilità articolare, le lesioni legamentose possono causare danni ad altre strutture articolari, come ad esempio i menischi, la cartilagine articolare ed i legamenti collaterali.

Una lesione totale del LCA, non ha alcuna possibilità di guarigione quindi il ginocchio, perdendo la sua stabilità, potrà essere più predisposto a subire traumi distorsivi che risulteranno tanto più probabili e frequenti quanto più si pratici un’attività sportiva.

DIAGNOSI CLINICA

L’instabilità determinata dalla lesione del legamento crociato anteriore è data dal movimento della tibia rispetto al femore e può essere valutata attraverso dei test che l’ortopedico esegue per controllare l’entità del danno.

I test più comuni sono: il test di Lachman, il test del cassetto anteriore e il test del pivot shift. Si può utilizzare anche il test con artometro, come ad esempio il KT1000, in grado di misurare l’instabilità del ginocchio.

Normalmente una lesione acuta è spesso associata a versamento e tumefazione.

LACHMAN

-Metodica: il paziente è supino con ginocchio flesso tra i 15 ed i 30 gradi; il femore viene tenuto con una mano dall’operatore, mentre con l’altra trazione la tibia in avanti.

-Valutazione: in presenza di una evidente mobilità in avanti della tibia si è sempre in presenza di una lesione del legamento crociato anteriore.

CASSETTO ANTERIORE CON GINOCCHIO FLESSO A 90 GRADI

-Metodica: il paziente è supino, con anca flessa a 45 gradi ed il ginocchio a 90 gradi, l’operatore fissa la gamba sedendosi sul piede posto in rotazione esterna. La tibia viene afferrata con entrambe le mani e tirata in avanti.

-Valutazione: la lesione del legamento crociato anteriore provoca uno spostamento in avanti dell’epifisi prossimale della tibia con uno scatto ben percepibile. In caso di lesioni acute il versamento e l’impotenza funzionale impedisce al paziente di raggiungere i 90 gradi di flessione rendendo impossibile l’esecuzione corretta del test.

Per questo in caso di lesioni acute è preferibile il test di Lachmann, al contrario quando la lesione è cronica anche il test del cassetto anteriore può dare una risposta valida.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

-Risonanza magnetica: per valutare danni a legamenti, tendini e cartilagine. Permette al chirurgo di determinare più precisamente l’entità del danno al LCA o altra struttura del ginocchio.

-Radiografie: possono mettere in evidenza altre informazioni importanti per il chieurgo, come eventuali fratture, frammenti oseei, artrosi, ecc.

TRATTAMENTO

In caso di rottura del LCA, il trattamento da adottare subito dopo il trauma consiste in:

-riposo funzionale: è opportuno l’utilizzo di bastoni canadesi subito dopoil trauma per scaricare l’arto.

-crioterapia (ghiaccio)

-applicazione di un tutore in estensione a scopo antalgico

-elevazione dell’arto

L’applicazione di questo protocollo aiuta a limitare il gonfiore del ginocchio e può inoltre essere indicata una terapia medica per la sintomatologia dolorosa.

Passata questa prima fase, la deambulazione può essere libera senza tutore e con il carico diretto (senza l’ausilio di bastoni canadesi). E’ utile inoltre associare anche un protocollo riabilitativo per un completo recupero delle funzioni del ginocchio, al fine di consentire la ripresa di una normale attività lavorativa.

Al termine di questo protocollo riabilitativa in fase acuta (mediamente si tratta di circa 3 settimane dal trauma) è opportuno eseguire una visita di controllo per l’impostazione del trattamento successivo (chirurgico o riabilitativo).

TRATTAMENTO CHIRURGICO O CONSERVATIVO

I pazienti che possono essere trattati non chirurgicamente con maggior successo sono pazienti meno attivi oppure disposti a ridurre le richieste funzionali del loro ginocchio (ad esempio evitando sport in cui il ginocchio sarebbe facilmente sottoposto a torsione oppure con l’utilizzo di tutori).

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Nel caso di pazienti al di sotto dei trent’anni o attivi e motivati, che praticano molto sport fino all’età di cinquanta anni e oltre, è spesso consigliabile ricorrere all’intervento chirurgico, in quanto sarebbero esposti ad un elevato rischio di re-infortunio o comunque di predisposizione ad altre patologie traumatiche.

L’intervento di ricostruzione del LCA ha come obbiettivi la restituzione di grado di movimento pressochè completo, il recupero della stabilità del ginocchio (sia statica che dinamica) compromessa con l’infortunio e un precoce ritorno all’attività professionale e sportiva.

-L’intervento: una lesione completa o rottura del LCA non ha alcuna possibilità di guarigione e richiede un intervento detto di ricostruzione. Si tratta di un intervento di sostituzione con un trapianto tendineo, usualmente una porzione del tendine rotuleo; in alternativa si possono utilizzare due tendini dei muscoli flessori (tendine dei muscoli semitendinoso e gracile) oppure il tendine quadricipitale. Più raramente si utilizza un trapianto da donatore.

Il neo-legamento è fissato al femore ed alla tibia con due viti, che possono essere metalliche o di materiale a lento riassorbimento.

RICOSTRUZIONE LCA

L’intervento di ricostruzione del LCA dura circa un’ora. Inizialmente vengono rimossi i residui del legamento leso che successivamente viene sostituito con un tendine dello stesso paziente (autogeno) oppure da trapianto da donatore (allograft).

Spesso si utilizza un prelievo, di circa un centimetro, della porzione centrale del tendine della rotula e di due piccoli tasselli ossei, uno dalla rotula e uno dalla tibia, per permettere la successiva fissazione del trapianto con due viti, una al femore e una alla tibia. Questa tecnica garantisce la maggiore stabilità possibile sia per le caratteristiche del tendine prelevato, che è estremamente robusto, sia perché la fissazione di osso con osso ha tempi di guarigione tessutale più rapidi.

In alternativa all’utilizzo del tendine rotuleo è molto utilizzato il prelievo dai muscoli flessori semitendinoso e gracile. Una tecnica recente è con l’utilizzo del tendine quadricipitale che sembra unire vantaggi della ricostruzione con tendine rotuleo con alcuni della ricostruzione con semitendinoso e gracile. L’intervento è eseguito con tecnica artroscopica, che seppur di difficile esecuzione, offre innumerevoli vantaggi tra cui una migliore visualizzazione della cavità articolare, un miglior posizionamento del trapianto, una netta riduzione del dolore post operatorio e una riduzione delle cicatrici cutanee.

La riabilitazione è parte integrare della buona riuscita dell’intervento. Ciò permesso medici fisiatrici, fisioterapisti e preparatori atletici, su indicazione e in accordo con me, portano avanti progetti riabilitativi preparati per ogni singolo paziente, affinchè sia raggiunto il recupero ottimale, nel più breve tempo possibile.

Una volta effettuato l’intervento, il paziente verrà gestito parallelamente da due equipe diverse. Da un lato l’equipe riabilitativa da me supervisionata, che progetterà e porterà avanti protocolli riabilitativi fatti singolarmente per ogni paziente, tenendo presente sia l’aspetto clinico e chirurgico che gli obbiettivi da raggiungere, giorno dopo giorno, fino al completo recupero funzionale del soggetto.

Già dal secondo giorno dovrà iniziare la ginnastica passiva utilizzando un apparecchio chiamato mobilizzatore passivo (Kinetec) per circa 15 giorni, potrà iniziare a camminare utilizzando l’ausilio di bastoni canadesi appoggiando il piede sin dal secondo giorno post-operatorio. Quest’ultimi saranno rimossi non appena il paziente raggiungerà la necessaria sicurezza nella deambulazione.

Sarà applicato un tutore bloccato in completa estensione durante la deambulazione che sarà rimosso tra il 14 e il 30 giorno dall’intervento. Il 15 giorno effettuerà una prima visita di controllo ortopedico ed in tale occasione rimuoverà i punti di sutura.

RIEPILOGO DEI TEMPI POST-OPERATORI

-2 giorno: rimozione dei drenaggi, medicazione. Inizio ginnastica passiva con il Kinetec, ed elettrostimolazione.

-3 giorno: dimissione dalla clinica e inizio protocollo fisioterapeutico domiciliare.

-15 giorno: primo controllo ortopedico e rimozione dei punti di sutura più visita fisiatrica ed inizio riabilitazione presso il centro di fisioterapia.

-30 giorno: secondo controllo ortopedico, deambulazione libera senza tutore. Autorizza la guida dell’automobile.

-30-60 giorno: ripresa dell’attività lavorativa, continuazione del protocollo riabilitativo.

-Dal 60 giorno fino al 6 mese: una graduale ripresa dell’attività fisica fino al completo recupero, compreso l’allenamento sport specifico.

RECUPERO CONSERVATIVO

Il LCA rotto, non può guarire senza la sua ricostruzione chirurgica. Ma un certo numero di pazienti non viene operata. Questi pazienti vanno sottoposti periodicamente a cicli di fisioterapia per poter mantenere condizioni ottimali in base alle loro richieste funzionali.

Infatti il paziente dovrà imparare a gestire la convivenza con la sua instabilità di ginocchio (LCA rotto), riducendo al minimo la possibilità di creare ulteriori danni alle altre strutture dell’articolazione e mantenendo un buon equilibrio tra forza muscolare, elasticità, equilibrio e propriocettiva.